关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(冀政办发〔2021〕6号)，制定本实施细则。
第二章 总体要求
第二条 以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实省委、省政府和市委、市政府部署要求，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
第三条 建立健全门诊共济保障机制，坚持人人尽责、人人享有;坚持保障基本，实行统筹共济;坚持平稳过渡，保持政策连续性;坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换;坚持因地制宜，结合我市实际，研究增强职工医保门诊保障的有效途径。
第三章 保障范围和实施主体
第四条 本实施细则适用于本市职工医保全体参保人员。
第五条 市医疗保障行政部门负责我市职工医保门诊共济保障的统筹协调工作。医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
第四章 个人账户
第六条 改革个人账户计入比例和办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，党政机关和全额拨款事业单位划入78元，其他用人单位划入51元。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准。
第七条 严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内由个人负担的医疗费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。积极探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第八条 个人账户资金可以结转使用和继承。职工在我市范围内转移关系时，个人账户结余资金可随同转移。职工调离我市时，个人账户结余资金一次性拨付给本人。
第五章 门诊共济制度
第九条 增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障制度，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹所需基金由原职工医保规定的划入个人账户的统筹基金划转，并按照职工医保基金有关规定管理。
第十条 自2022年1月1日起，灵活就业人员缴纳职工医保，在一个缴费年度内按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资9%的费率缴费，建立基本医疗保险个人账户，享受门诊统筹待遇。
第十一条 普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。
第十二条 一个自然年度内，参保人员普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准为每人每年100元，一个自然年度内，参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准，起付标准只负担一次。统筹基金政策范围内的最高支付限额在职职工为800元，退休人员为1000元。
第十三条 一个自然年度内，参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，统筹基金支付比例在职职工为50%，退休人员为60%。参保人员在定点医疗机构使用纯中医药治疗发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，支付比例再提高20个百分点。
第十四条 参保人员在省内其他统筹区异地就诊时，实行同级别医疗机构同比例待遇政策。
第十五条 参保人员跨省异地就医在门诊治疗合规医疗费用，统筹基金支付比例在第十三条的基础上降低10个百分点。
第十六条 参保人员因突发疾病，在普通门诊统筹定点医疗机构以外的我市其他医疗机构就诊且未办理住院手续，发生的急诊医疗费用按照上述规定予以支付。
第十七条 职工医保门诊慢特病政策按照《邢台市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(邢人社规〔2018〕11号)及相关配套调整政策执行。
第十八条 普通门诊统筹基金对下列医疗费用不予支付：
(一)应从工伤保险基金中支付的;
(二)应由第三人负担的;
(三)应由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的;
(五)在享受住院、长期护理保险医疗专护和机构护理或安宁疗护待遇期间发生的普通门诊医疗费用;
(六)其他有关规定不予支付的项目费用。
第六章 管理与监督
第十九条 市医保经办机构负责建立统一规范的普通门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。
第二十条 普通门诊统筹实行定点医疗机构协议管理。由医保经办机构与普通门诊统筹定点医疗机构签订协议，贯彻落实协商谈判机制，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品(医用耗材)、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。
第二十一条 完善医保定点机构管理和考核办法，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。量化医保协议日常监管考核，要求一、二、三级公立定点医疗机构使用基本药物分别达到90%、80%、60%左右，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为。
第二十二条 普通门诊统筹定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，在参保人员就医过程中要因病施治，严格掌握适应症，做到合理诊疗，并向医保经办机构实时上传门诊医疗费用明细。
第二十三条 建立医保基金安全防控机制，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。重点查处医疗机构冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。严肃查处做“套餐式检查”，超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等大处方行为。
第七章 附 则
第二十四条 本实施细则由市医疗保障局负责解释，自2022年1月1日起执行。
