吉林省关于省内医保异地急诊直接结算的通知
省直各参保单位:
为贯彻落实省委、省政府“实现省内医保异地急诊直接结算”民生实事安排,切实解决参保人员省内急诊就医“跑腿垫资”困难。依据《关于启动省内医保异地急诊直接结算工作的通知》(吉医保发[2020] 46号)要求，定于2020年8月17日在全省范围内正式启动省内异地急诊直接结算工作。现将省直参保人员有关经办服务情况通知如下:
一、就医
省直参保人员在长春市城区(不含九台区、双阳区)以外省内其他地区需要紧急治疗的，可就近选择当地医保定点医疗机构(以下简称“医疗机构”)进行治疗，包括急诊门诊和急诊住院。省直参保人员应主动向医疗机构出示本人医保有效凭证(医保电子凭证或有效身份证件或社保卡)，并在就诊医疗机构申请办理省内医保异地急诊备案登记。
二、备案流程
1.省直参保患者或随户人员应在结就医时向医疗机构的门诊首诊医生(对于住院治疗的，向住院科室接诊医生)提供姓名、身份证号、联系方式等基本信息。同时随护人员提供基本信息。
2.医疗机构的门诊首诊医生(住院科室接诊医生)根据《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》(国卫办医发[2013]32号)有关规定进行急诊初步认定(对于住院治疗的，应经临床科室主任同意)，报医疗机构内设医保管理部门备案。
3.医疗机构内设医保管理部门应在2个工作日内，将参保患者相关信息上传省社会医疗保险管理局核定，核定结果推送回医疗机构。门诊急诊备案有效期限原则上不超过3天，多次检查、治疗、用药无需多次备案。住院急诊备案一次有效，有效期至出院结算。
三、费用报销结算
1.参保人员异地急诊备案通过后，可持有效凭证直接结算。按照省直同级别的医疗机构医保基金支付比例报销。未通过的，按自行就医待遇支付比例直接结算。参保人员未持有效凭证就医、结算的，医疗机构应按照自费予以结算，参保人员可回省社会医疗保险管理局申请报销，符合急诊报销条件的，按照急诊比例报销;不符合急诊报销的，按自行就医核定和支付待遇。
2. 已发生备案，因参保人员本人原因未能直接结算的，按有关规定在原有待遇基础上降低报销比例。如遇系统故障，导致参保人员不能结算的，由医疗机构出具文字说明，参保人员可持医疗机构说明及报销相关材料回省社会医疗保险管理局申请待遇支付，符合急诊报销条件的，按照省直医保同级别医疗机构医保基金支付比例执行;不符合急诊报销的按自行就医核定和支付待遇。
3.急诊救治过程中，参保人员因病情需转至上级医院治疗的，应在转出医院办理出院结算手续，同时转出医院应出具急诊转出相关证明由参保人员或随护人员交付转入医院，在转入医院再次办理急诊登记备案手续。首诊医疗机构有救治能力，参保人员或家属强行转至他院治疗的，按自行就医核定和支付待遇。
4.参保人员对急诊认定结果、备案核定结果、直接结算金额等有异议，认为待遇缺失的，可持费用票据、病历、费用清单至省社会医疗保险管理局申请复核,省社会医疗保险管理局按照有关规定及时核查并作出相应处理。
四、有关要求
1.各参保单位要高度重视,做好对参保人员省内医保异地急诊直接结算政策宣传工作,确保落实到位。
2.各参保单位遇到问题及时与我们沟通联系。可拨打省医保咨询服务电话咨询(0431-96618)或通过省社会医疗保险管理局官网网上办事大厅(tp://jlyb.gov.cn). 吉林医保智慧服务平台、吉林医保公共服务微信公众号等渠道查询或办理。
