“冰箱妈妈”是什么？网上有说“冰箱妈妈”会导致孩子患上自闭症吗？最近我又看到一些关于“冰箱妈妈”的说法。该理论认为母亲的冷漠是造成孩子患上孤独症的重要原因，并在很长时间内影响着人们对孤独症的认识，造成了对儿童干预方法上的偏差。
虽然说这个理论早已被推翻，但仍不时出现在公众视野中，混淆着公众的是视线，不但令一些无辜的妈妈背上了“冷漠”的“罪名”，更可能导致许多孤独症患儿错过干预治疗的最佳时间。
所以我在这里还是想再重新谈一谈孤独症的病因及相关研究，希望能够修正网络上一些误导性的信息及其带来的负面影响。这是个大话题，所以文章会比较长。我们主要讨论目前大家公认的遗传与环境因素。
首先我和大家讨论一下孤独症的遗传因素。
是什么让研究者觉得孤独症的发病是有遗传因素在当中起作用的呢？
首先是人群学的患病率特点。大范围的人群学调查发现，孤独症在世界各国（无论其文化是否重男轻女）都发现男孩的患病率远远高于女孩，大概有4~5：1。如果单纯从养育和社交，这个差异是无从解释的。
然后是同胞兄弟姐妹的研究。人群统计研究发现如果一个孩子是孤独症，另一个孩子是自闭症的概率要大很多倍。有人可能会说，那是因为这个父母的养育方式有问题，所以他们的孩子风险都大。
可是，研究还发现，同卵双胞胎都是孤独症发病率达到90%，而异卵双胞胎都是孤独症的发病率却是20%。也就是说都是同样的父母同样的养育环境，但是不同类型的双胞胎会出现同患孤独症的概率不同。
再然后是研究发现，孤独症和某些有特地遗传疾病的非常高度的共患性，比如脆性染色体综合征、天使人综合征等，这类孤独症被称为“综合症式孤独症”（syndromic autism）。
于是，人群学的研究结果促使研究者去从基因和遗传的角度探讨原因。很奇怪的是，很多反驳孤独症有遗传因素起作用（至少是部分作用）的人总是有一个误解：一旦涉及基因和遗传，他们就会觉得有一个孤独症的孩子，就一定有一个孤独症的父亲或者祖辈。这也成为很多人反驳孤独症有遗传因素的原因：“我们家没有人是孤独症啊，孩子怎么会有？”
我们所提到和遗传有关的疾病，是指这个疾病和遗传物质有关，粗的有基因数目的突变（从亲代到子代的增加或者减少），细的有基因位点的缺失和变化，也可以是基因拷贝数目（CNV）[W1] 的不同，或者仅仅是单核苷酸的多态性变化。
而表观遗传学则进一步研究了在遗传物质不变的前提下，遗传物质DNA转录为RNA, RNA再翻译成功能蛋白质的过程中有哪些可能的变化。
所以，遗传并不是只有经典遗传学所涵括的内容，更不仅仅是指孟德尔遗传。一听说遗传就认为祖代一定有一样疾病的想法是比较片面的。
而最近这些年的研究显示，自闭症患者的CNV远高于非自闭症人群；统计技术在对比基因遗传和基因突变数据后发现了一些可能的致病基因，这些基因数目在各种交叉比较中被压缩范围，目前的研究集中在这些“热点基因”上，比如16p11.2的末端缺失在孤独症人群中的比例就比普通人群中要高。
但是，我们需要知道的是，目前的基因研究还没有办法明确绝对的因果关系。比如上面所提到的16p11.2的末端缺失，这个片段上包含了500多个基因，而这些基因的功能各自如何？具体哪个基因在起作用？这些目前还不清楚。
同样，孤独症谱系障碍中的个体在有着普遍核心障碍的基础上，还有各自的表现特征，所以细分亚型研究是必要的。这也是为什么现有的单基因相关的孤独症案例只占一部分，或者某些危险基因只能解释一部分案例的原因。
我们需要明确的是：基因研究尚在进行，目前基因不能解释全部自闭症的发病机制，不代表我们就要去全盘否定掉基因的病因作用。
那么是不是遗传因素就是解释所有的孤独症病因呢？并不是。
（1） 罗马尼亚孤儿院的研究
首先是在国内被很多人引用，让“冰箱妈妈”的说法死灰复燃的罗马尼亚孤儿院的研究。
20世纪60年代，罗马尼亚政府认为只有人口增长才可以让经济进步，所以他们制定法规不允许避孕，惩罚堕胎，如果夫妻不生孩子，则要交很重的税……于是大量的婴儿出生了。但是因为贫穷很多人家都养不活这么多的孩子，所以大量的孩子被遗弃，政府于是建立了很多孤儿院，很多孩子被送到孤儿院生活。
但是，罗马尼亚孤儿院的条件是非常恶劣的，这些孩子长期被忽略、身体虐待、性虐待，“照顾”他们的人长期给他们使用“药物”，让他们更乖更好控制……因为有这样特定的背景，很多研究者对这些孩子进行了追踪随访。
有追踪研究发现，发现这样一个结果，孤儿院里的儿童日后被诊断为孤独症的概率为10%，高于普通儿童群体。于是这种极度剥夺和病态的孤儿院环境被很多人引申，认为所有的孤独症都是父母的冷漠养育造成的。
我觉得这个研究确实从发展的角度阐述了养育环境的重要性，但是大家可以在想想，如果真的只是养育环境是造成孤独症的唯一因素，为什么同样生活在孤儿院里的儿童，仍然有90%不会患孤独症？
此外，研究者后来随访发现，这些孤儿院被诊断为孤独症的孩子，他们虽然有社交障碍和情感互动的核心表现，但是他们在行为表现特征上和我们通常诊断的孤独症的孩子还是有明显不同的。
我们都知道孤独症谱系障碍中的病例并不都是一模一样的，这是在研究病因时很多人会考虑细分亚型研究的原因。而且，如何控制孤儿院和正常家庭中除了养育互动以外的环境因素干扰，也是对比研究中的难题。
所以拿这种环境里的养育特征泛化到正常家庭的养育模式，是不合理的。如果说孤独症谱系是一头大象，我们现在在从不同角度去摸这头象，我们有点像盲人摸象，并没有摸到完整的大象。
科学研究，应该不惧根据现象做出假设，但是问题在于我们需要用靠谱的高质量的研究证据来证实或者排除假设。而不是，有了某个假设，就大肆宣扬和否定其它假设和可能性。
（2）具体的环境因素研究
一些研究发现了孤独症和一些环境因素的关联。之所以说关联，是统计学研究发现两者有显著的统计相关性，但是这种相关性并不能严格判断因果关系。比如，某个环境因素的增长与自闭症发病率的增长有关联，但是这种关联的时间顺序如何？两者之间有没有其它没有考虑到的中间因素在实际起作用？……等等，这些都是不清楚的。
目前，这些因素包括：妊娠糖尿病、父母亲的生育年龄、孩子出生时的损伤或者缺血并发症等。这些因素是有追踪研究以及meta分析进行综合分析后的结果，并不是单一研究。
当然，之前大肆流传的疫苗、水杨乙汞、妈妈吸烟已经被重复性研究证实和孤独症没有相关性。
（3）孤独症患病率的全球快速上升
过去的二三十年里，全世界的孤独症发病率全面快速上升（我最近发表的一篇JAMA统计的美国2014-2016的患病率是1/41），很多人都知道，这绝不仅仅是孤独症的遗传因素可以解释的。要知道，因为我们人类的基因是在相当长的时间内都是相对稳定的，突变和变异不会如此短时间内大规模发生。
但是我们要知道的是：孤独症患病率的快速提高还有几个明显的因素。比如，社会认知的改变。我们可以想想在咱们中国，10年前知道自闭症的人和现在知道自闭症的人，数目会相差多大？
我6年前在国内儿童医院上班，很多家长带着4、5岁的孩子找我的时候，都只是说孩子语言发育落后。如果我告诉他们孩子是孤独症，他们表示完全不知道孤独症是啥，只是觉得“贵人迟语”。现在我做在线咨询，却经常有家长在孩子1.5-2岁不说话的时候来问我，孩子是不是孤独症。
在美国也是如此，奥巴马医疗福利实施之前，大家发现很奇怪的现象：美国白人种族的孤独症发病率比其他种族要高3-4倍，最近这些年这种种族差距还存在，却在逐年缩小。这同样一方面是认知的改变，同时还因为由于保险福利的实施，更多的人能够去看到专科医生，给孩子准确的诊断。
除了社会认知，诊断标准的变化也起着一定的作用。比如，以前多动症和孤独症是不允许同时诊断的，但是DSM-5改变了这个规定，孤独症可以和其它诊断同时存在。这也纳入了一大批的孤独症病例。
同样，社会福利政策的改变。以前很多父母不愿意让别人知道孩子是孤独症，或者孤独症的孩子经常被认为隔离，甚少进入公众视野。但是现在各国针对孤独症儿童及其家庭的福利政策，让很多的父母更加愿意带孩子去做评估，以使孩子得到更好的干预。
举个例子，在美国很多州，如果孩子被诊断为孤独症，父母可以选择不同的干预方式，可以让孩子去机构免费训练，也可以父母学习以后在家里训练孩子，而政府给父母发工资。而且据我所知，咱们中国的孤独症福利政策也在铺开，比如在广州如果孩子诊断为孤独症，这个家庭每个月可以获得一定的补贴。
最后，我们还需要考虑的是，生育年龄的全面拉后，早产儿高危儿的存活率也大幅度上升，这些是社会文化价值变化以及生物医学进步所带来的影响，他们也是孤独症发病率增高的危险因素。
结合遗传和环境因素的研究结果，我们可以知道的是：
1. 孤独症的确切病因是不清楚的，但是遗传和环境因素都是在其中有发挥作用的；
2. 孤独症有多种不同的表现形式，除了大概10%与某些单基因遗传疾病共患的类型，目前认为孤独症和多基因遗传有关；
3. 和基因遗传有关不代表一定会发病，就像乳腺癌，已经发现了高危基因，但是并不是所有带有高危基因的人都会发病，而需要某些环境因素的触发；
4. “遗传因素装子弹，环境因素拉栓”是目前孤独症研究界的共识，但是具体基因和基因之间是如何进行交互作用的，遗传和环境因素是如何交互作用的，表观遗传学又是如何发挥作用的，这些仍在研究中。
5. 鼓吹某一种因素，尤其是基于个案的推测，没有研究支撑，并以此来攻击别人，尤其是孤独症的家长们，是非常不可取的。
希望更多人能本着客观、理性、求实的态度来看待孤独症的病因，不要凭着自己的喜好、臆测或者碎片化的知识就扩散不成熟不准确的信息吧。有的人是真的不了解，这情有可原，这里涉及的信息庞杂无比，也不是所有人都会做科研阅读和知识更新；但是，有些人则是借着自己的影响力故意歪曲，这些人就是真的坏！
