（原标题：深圳市“10·27”一般大型游乐设施碰撞事故调查报告公布）
近日，深圳市人民政府事故调查组公布调查报告，认定深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故是一起因企业安全主体责任落实不到位、事故设备维护不善等原因造成的一般特种设备责任事故。事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议，其中3人建议移送司法机关处理。
深圳欢乐谷“雪域雄鹰”过山车 图源：VCG
2023年10月27日，深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内大型游乐设施“雪域雄鹰”弹射过山车发生碰撞事故，造成28人入院就诊，其中3人重伤、7人轻伤、11人轻微伤、7人未达轻微伤，直接经济损失397.50万元。
事故发生后，广东省委省政府、国家市场监管总局、深圳市委市政府主要领导高度重视，要求做好伤者救治，查明原因，举一反三，全面梳理排查隐患，确保旅游设施安全，确保人民生命安全。
深圳市迅速成立深圳欢乐谷“10•27”设备碰撞事故调查组，对该起事故展开调查。
事故调查组由市司法局、市公安局、市文化广电旅游体育局、市应急管理局、市市场监管局、市总工会、南山区人民政府、市城市公共安全技术研究院、市质量安全检验检测研究院等12个部门和单位组成，同时邀请5名国内大型游乐设施行业专家组成专家组参与事故技术调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定、模拟试验和专家论证等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤情和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。
调查报告显示：过山车碰撞事发时，事故设备发射区的1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂，导致涡流制动板在抬升时产生较大横向偏移，与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。因1号车未能越过轨道最高点，在重力作用下倒溜，车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞，并陆续与其它涡流制动板刮碰，造成车体永磁体完全损毁，制动功能失效，1号车继续回退，与后方站台上的2号车发生碰撞，导致事故发生。
事故调查组综合分析认定，深圳华侨城欢乐谷旅游公司（下称“深圳欢乐谷”）作为事故设备的运营使用单位，存在安全生产意识淡薄、主体责任落实不到位、隐患问题失察失管，放任设备“带病”运行、维修人员技能不足等问题；
深圳市润昌游乐文化集团有限公司（下称“润昌公司”）作为事故设备的维护保养和修理工程统筹单位，存在出具严重失实自检报告、刻意隐瞒事实真相、维护保养责任落实不到位等问题。
其他涉及本次事故的责任单位还有中国特种设备检测研究院（下称“中国特检院”）、大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司（下称“大连锅检院”）、欢乐谷文化旅游发展有限公司（下称“欢乐谷文旅公司”）等。
事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议。其中，移送司法机关处理人员3人，分别为深圳欢乐谷副总经理罗某某、设备部维修室经理刘某某，润昌公司项目技术负责人周某某；
给予行政处罚人员5人，分别为深圳欢乐谷总经理岳某、设备部总监单某某、设备部技术室经理戴某某，润昌公司法定代表人彭某某、项目现场负责人杨某；
对中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司的4名责任人员由所在单位给予内部处理；
对深圳欢乐谷、润昌公司等2家单位给予行政处罚；责成深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、深圳市南山区沙河街道办事处、深圳欢乐谷向其上级部门、单位做出书面检查，相关监管部门、上级单位对深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司进行约谈。
对在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门及公职人员履职存在的问题，事故调查组已移交纪检监察部门按规定处理。
事故调查组认为，深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故暴露出相关生产经营单位主体责任落实不到位、安全管理不善、风险防控不力、事故信息上报不准确，相关政府部门隐患排查治理不严不实、信息发布不及时等问题。
针对上述问题，事故调查组提出了五个方面的事故防范和整改措施建议：一是要强化企业责任落实，提升设备本质安全；二是要深刻吸取事故教训，严格履行监管职责；三要深入开展专项整治，彻底治理风险隐患；四要强化应急统筹协同，提升应急处置能力；五要广泛开展宣传教育，增强安全防范意识。
延伸阅读：
深圳欢乐谷过山车事故引关注 游客：曾多次弹射失败
10月27日，深圳欢乐谷过山车“雪域雄鹰”项目发生车辆碰撞，造成8人受伤，该事件引发广泛关注。
10月28日凌晨，深圳欢乐谷发布闭园公告，称于10月28日至29日闭园两天，开展全园安全大检查。
有游客表示，听见巨响后自己被震飞在地，“周围栏杆是变形的，那辆车也是倾斜的。”还有多名游客称，深圳欢乐谷过山车多次出现过弹射失败。
据过山车生产商家介绍，过山车设备每天都需要专业人员进行检查，发生事故的概率很低。
【1】游客：该过山车多次出现过弹射失败
据深圳欢乐谷深夜通报，10月27日18时27分左右，景区过山车“雪域雄鹰”项目发生车辆碰撞，造成8人受伤，目前已送往医院治疗，情况平稳，均无生命危险。
27日晚，事发现场目击者肖先生在接受极目新闻记者采访时表示，事发时，过山车“雪域雄鹰”项目出发点位置的车辆上游客正准备下车，他在排队等候上车。突然，他看到已经出发的过山车在轨道最高点停了两三秒，随即向后倒退，十几秒后撞上了位于出发点的车辆。
肖先生说，撞击声音很大，出发点的车辆被撞后，车头往下，车尾向上飞起，直接脱离了轨道。事故发生后，他在工作人员的指挥下撤离了现场。
有游客表示，听见巨响后自己被震飞在地，“周围栏杆是变形的，那辆车也是倾斜的。”
过山车倒退瞬间
一名事故亲历者告诉新京报记者，“我坐在那趟过山车的倒数第三排，车子刚行进没多久，在一个上坡的地方突然极速下滑，周围的人都在尖叫。”
该游客头部轻微受伤，已前往医院治疗。“我现在感觉有点头疼，但坐在我后面两排的人受伤比较严重。”她表示，事故发生后，她才知道是两辆过山车发生了碰撞。
深圳欢乐谷进行设备检测
游客李小姐称，疑因前车上坡马力不足下滑，与后车相撞。
九派新闻注意到，有网友在社交平台发文称该事故发生的前一天曾前往“雪域雄鹰”项目游玩，但出现了弹射失败的情况。
其称：“在我前面的一班车就是弹射失败退回来了，后来又重新弹射了，但是那班车回来的路上就系统预警，启动自动保护装置车不能动了，我的搭子在车上待了30分钟。”工作人员维修了几个小时后，过山车又开放了。
另据新京报报道，多名游客称，深圳欢乐谷过山车多次出现过弹射失败。
游客自述惊魂瞬间
【2】医院：4人在ICU救治
10月27日晚，一张香港大学深圳医院急诊室的网传图片引发广泛关注。
网传图片显示，该医院贴出公告称，“因过山车追尾，现急诊室有多人在抢救，现在挂号等待时间大约4小时以上。”
香港大学深圳医院急诊室因事故暂停挂号
27日晚，香港大学深圳医院、深圳华侨医院工作人员向新京报记者证实，医院接收了事故中的部分伤者。
香港大学深圳医院ICU一名工作人员表示，目前有4名伤者在ICU接受治疗，为3名男性和1名女性，多为外伤。其中一名男性伤者“脑部出血、脑组织挫伤”，正在进行插管治疗，其余伤者情况稳定。
【3】业内人士：过山车出事概率很小
28日上午，一位广东的游乐设备生产商王先生（化姓）告诉极目新闻记者，他们公司负责设计、生产、安装过山车设备，还负责项目相关手续的办理，公司既有小型亲子过山车设备，也有占地几千平方米的成人过山车设备。
王先生表示，据其了解，深圳欢乐谷过山车“雪域雄鹰”项目是由外国公司设计制作。“过山车设备每天都要检查，检修人员都是要专门培训的，并且还要通过考试，获得相关资质证书，过山车出事故的概率很小”，王先生说。
河北的游乐设备生产商陈先生（化姓）也表示，过山车的专业检修人员都必须经过专业培训，检修人员每天要对设备进行检修，“过山车出事故的概率很小”。
据深圳欢乐谷官网资料，发生事故的过山车“雪域雄鹰”项目花费2亿元巨资打造，是亚洲至高、至长弹射式过山车，“2秒提速狂飙，135公里/小时高空疾驰，60米垂直跌落，90秒全程疯狂心跳，4G最大加速度，上天、入地、下海三栖体验”。
