《淮安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》政策解读
为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，按照国务院和省政府统一部署，结合我市实际，我市印发了《淮安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(以下简称《实施办法》)，现对有关内容解读如下。
一、淮安建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的政策背景
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》作出的重大决策部署。2021年4月和12月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(苏政办发〔2021〕108号)先后出台，主要要求是通过增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、实行个人账户家庭共济等措施，来进一步建立健全门诊共济保障机制。国家《指导意见》和江苏省《实施意见》同时对建立健全职工医保门诊共济保障机制提出了时限要求。
二、淮安《实施办法》贯彻落实国家和省要求的时间安排
为贯彻落实国家及省政府关于门诊共济保障指导意见的工作部署，市政府办公室正式印发了《淮安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，将于2023年1月1日起实施，并于2023年底前完成改革任务，2024年起全面实施。
三、淮安健立职工医保门诊共济保障机制的主要内容
(一)建立职工医保普通门诊费用统筹制度
职工基本医疗保险参保人员，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由基本医保统筹基金按照规定比例支付。在一个自然年度内，普通门诊合规医疗费起付标准为600元，最高支付限额为6000元，门诊与住院不共用支付限额。一级及以下、二级、三级定点医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%，退休人员分别增加5个百分点。
(二)改进个人账户计入办法
自2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到根据意见实施改革当年淮安市基本养老金平均水平的2.5%。未领取养老金的灵活就业人员，个人账户划拨标准不变。参保人员办理基本医保关系在职转退休，从退休次月起为其变更个人账户计入比例。
(三)调整优化个人账户支付范围
自2023年1月1日起，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。改革后，将依据省规定建立个人账户家庭共济机制，在三个方面实现家庭成员间的共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。《实施办法》同时规定个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
(四)增强门诊共济的可及性便利性
改革后，参保职工可以按照相应规定在医保定点医药机构享受相应的门诊保障待遇。依托省处方流转平台，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
(五)调整完善门诊特殊病政策
执行全省职工医保门诊慢性病、特殊病制度，统一门诊特殊病种范围。对未纳入全省门诊特殊病病种范围的，继续执行我市现行门诊特殊病待遇政策。对门诊统筹后待遇水平高于现有门诊特殊病保障水平的门诊特殊病种，过渡到按门诊统筹保障。
总之，通过新的制度功能转换，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，达到共济保障、提升管理效能的制度结果。
下一步，市医疗保障局会同市财政局等部门，进一步结合我市实际，抓好政策的落地实施，分类保障、分步实施，妥善处理好改革前后的政策衔接，进一步优化职工医保基金结构，完善个人账户管理机制，增强医保基金的保障功能，严格按照市委、市政府的要求，健全工作机制，强化组织领导，确保政策平稳有序落实落地，按期完成各项任务。
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