The Beginning
异地就医备案登记表
姓 名 | 性别 | 险种 | 1.职工医保 2.居民医保 | ||||
人员类别 | 1.异地长期居住人员 2.临时外出就医人员 | 登记类别 | 1.新增 2.变更 3.撤销 | ||||
身份证号码 (社会保障 号码) | 社会保障卡 卡号(可选) | ||||||
参保地 家庭住址 | 异地联系地址 | ||||||
联系电话1 (申请人) | 联系电话2 (代办人) | ||||||
转往省 (直辖市、 自治区) | 地区 (市、州) | ||||||
温馨提示 1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。 2.办理备案时直接备案到就医地市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通异地就医直接结算的医疗机构就医。 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。 4.未按规定办理备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。 | |||||||
本人确认填写此表系申请人真实意愿,填写内容真实有效,并认可“温馨提示”所列内容。 申请人(代办人): 申请时间: |