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聊城医保家庭共济改革疑问解答(山东省医保家庭共济)

来源: 更新时间:2022-10-15 04:02:53
The Beginning

  聊城职工医保账户共济改革疑问解答如下:

  一、“共济” 指的是什么?

  职工医保基金分两大块:一是统筹基金,就是大池子;二是个人账户

  这次改革是两个共济,一个大共济,一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内来实行共济保障;小共济就是家庭共济,针对个人账户。

  二、改革后对门诊报销有什么影响?

  此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金的报销:

  ①建立普通门诊统筹,逐步将门诊里多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。

  ②加强慢性病、特殊疾病的门诊保障,将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门特、慢病、大病的相关治疗,在门诊看,但是按住院的政策管理。

  ③参保人除了在定点医疗机构就诊,可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药,符合规定的纳入统筹基金的支付范围,相应的定点零售药店也纳入保障定点范围。

  三、我的职工医保可以给家里人用吗?怎么用?

  这次说的家庭共济是对个人账户而言,不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了:

  ①原来只能个人用,现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用,可以由个人账户支付;

  ②在定点药店购药的,原来只能个人用的,现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材,都可以用家庭成员职工医保个人账户支付;

  ③可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

  ※ 统筹基金报销之后的个人自付费用,可以通过本人现金支付,也可以通过个人账户支付,个人账户支付的时候,不只可以支付本人的费用,也可以支付家庭成员的费用。

  四、我的个人账户有什么变化?

  一是改革计入办法,在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户,将按照本人缴费基数的2%计入个人账户,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员因为个人不缴费,个人账户由统筹基金按定额划入,额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2%;

  二是适当拓宽使用范围,允许家庭成员相互共济使用个人账户,用于支付政策范围内的医药费,家庭成员(子女、配偶和父母)参加居民医保等的个人缴费,家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材;

  三是健全完善个人账户使用管理办法,个人账户不得用于健身、公共卫生等费用,同时严厉打击欺诈骗保。

  五、改革后个人账户的钱会减少吗?会影响待遇吗?

  普遍个人账户的新计入会减少,但并不意味着个人的保障会损失,而是放到了共济保障的大池子里,形成了新的保障机制。共济保障不是个人收入,如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里,那明明白白,但这没有共济保障作用。

  二是代际转移。年轻的时候没病,到老年的时候用,但是靠个人积累是有限的,社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。

  三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单,还要去跟医疗机构进行博弈,跟药企博弈,而且利用保险基金的有效管理。个人账户的权益没有被侵蚀,积累照样归自己使用;新的制度功能转换,达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。

 


THE END

TAG:个人账户  共济  门诊  医保  基金  

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