福州市职工基本医疗保险实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步加强和规范我市职工基本医疗保险管理,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规,结合我市实际,制定本实施细则。
第二条 我市职工基本医疗保险实行市级统筹,执行统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息系统的制度。
第二章 实施范围及对象
第三条 本实施细则适用于我市辖区内所有用人单位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
第四条 福州市本级及所辖鼓楼区、台江区、仓山区、晋安区和琅岐经济区职工基本
医疗保险由市医疗保险经办机构负责经办；各县（市）、马尾区职工基本医疗保险分别由各县（市）、马尾区医疗保险经办机构负责经办。
第三章 基本医疗保险基金的筹集
第五条 用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、组织机构代码证及相关材料,向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起十个工作日内予以审核,发给医疗保险登记证件。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应当自变更或终止之日起三十日内,到医疗保险经办机构办理变更或注销医疗保险登记。
用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理基本医疗保险登记,并按规定缴纳医疗保险费。
与用人单位解除劳动关系（或人事关系）的参保人员未就业期间可以灵活就业人员身份接续医疗保险关系。
第六条 医疗保险经办机构依照居民身份证号码为每位参加基本医疗保险的人员建立社会保障号码。港澳台及外籍参保人员根据有关规定建立社会保障号码。
第七条 用人单位按其职工月工资总额的8%缴纳基本医疗保险费。职工按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴,职工缴纳基本医疗保险费的基数,不得低于福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%,最高不超过福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的300%。工资总额难以确定的,以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员应以不低于福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为缴费基数,按10%比例由个人缴纳基本医疗保险费。
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和工伤职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费。
职工工资总额的构成以国家统计局规定为准。基本医疗保险费不得减免。
第八条 用人单位应当按时足额缴纳基本医疗保险费。未按时足额缴纳基本医疗保险费的,由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金,滞纳金并入统筹基金。用人单位因不可抗力等法定事由需缓缴医疗保险费的,应报统筹区人社部门审查批准后方可缓缴,缓缴期最长不超过3个月,缓缴期间不加收滞纳金。
第四章 职工基本医疗保险缴费年限确认
第九条 参保人员应按照我市[含县<市>区]规定时间参保。参保人员原在国家机关、事业单位、国有企业及国有控股企业、城镇集体企业等符合国家视同缴费规定的累计工龄可视同为基本医疗保险缴费年限；参保人员未按规定时间参保或中断缴费的,应当补缴相关的医疗保险费后,原符合国家视同缴费规定的累计工龄方可视同。
参保人员视同基本医疗保险缴费年限由各级医保经办机构审核确认。
第十条 参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年（含）以上,缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的,补足25年后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。其中以灵活就业人员身份参保的,参保后达到国家法定退休年龄时,缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年(含)以上且实际缴费年限满10年的,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十一条 参保人员办理医保在职转退休手续时缴费年限（含视同缴费年限）不足的,应以申报办理医保关系在职转退休手续时福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数,按10%的缴费比例补足后,方可享受职工基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费并入统筹基金,只计算缴费年限,不划入个人帐户。
第十二条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的,对于缴费年限（含视同缴费年限）满25年,且实际缴费年限满10年的已退休人员直接享受基本医疗保险待遇。对于缴费年限（含视同缴费年限）满25年,实际缴费年限不足10年的上述单位已退休人员,应以向医保经办机构申报办理医保关系终止手续时福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数,按10%的缴费比例补足10年后,方可享受基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费并入统筹基金,只计算缴费年限,不划入个人帐户。
第五章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户建立
第十三条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部记入其个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费,一部分用于建立统筹基金,一部分划入参保人员的个人帐户。
个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。
用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准划入参保人员个人账户：
1.40周岁以下（含）的按本人月缴费工资的0.8%；
2.41周岁至法定退休年龄的按本人月缴费工资的1.5%；
3.退休人员月基本养老金在500元以上的,按本人月基本养老金的4.5%,月划入个人账户的金额少于32元的,按32元划拨。退休人员月基本养老金在500元以下（含500元）,按本人月基本养老金的6.4%,月划入个人账户的金额少于20元的,按20元划拨。退休人员无基本养老金的,其个人账户按每人每月20元划拨。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参保后,达到法定退休年龄前,其缴纳的基本医疗保险费按以下标准划入参保人员个人账户：
1.40周岁以下（含）的按本人月缴费工资的2.8%；
2.41周岁至法定退休年龄的按本人月缴费工资的3.5%。
达到法定退休年龄后,按照基本养老金金额,参照上述退休人员标准划拨个人账户。
第六章 基本医疗保险基金支付
第十四条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定由基本医疗保险基金支付。
第十五条 基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准、个人负担比例和年度最高支付限额。起付标准、个人负担比例、最高支付限额根据基金收支情况和医疗管理状况,由市人力资源和社会保障局会同财政局提出调整意见,报市政府审定。起付标准以下以及起付标准以上个人负担的部分,由个人帐户或个人现金支付。为提高个人帐户使用效率,个人帐户结余过多的,可以扩大个人帐户支出范围。具体方案由市人力资源和社会保障局会同市财政局制定。
第十六条 职工（或个人）应当连续参保。职工基本医疗保险的参保人员,连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的,由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的,由统筹基金支付的最高限额为2万元；连续参保时间（含视同缴费年限）24个月以上的,按正常参保人员享受医保待遇。
第十七条 用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费三个月以上或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的,医疗保险经办机构可以暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。用人单位补足欠缴的基本医疗保险费后,按规定比例记入个人帐户,暂停期间应由统筹基金支付的医疗费用统筹基金支付60%。
第十八条 参保人员异地就医以及设立家庭病床医保费用结算办法由市人力资源和社会保障局制定。
第十九条 参保人员在境外所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
第二十条 除急救和抢救外,参保人员在非定点医疗服务机构就医、购药发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
第二十一条 发生严重自然灾害等意外风险时所发生的医疗费由同级人民政府拨付专款解决。
第七章 基本医疗保险关系中断或转移接续处理
第二十二条 参加我市职工基本医疗保险人员因各种原因中断医保关系的,中断前后实际缴费年限合并计算,其医疗保险待遇按下列办法处理：
1.中断时间不超过（含）3个月,应以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间方可按正常参保人员享受医保待遇。
2.中断时间超过3个月的,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。
本人愿意补缴的,以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为基数补缴中断期间的基本医疗保险费,中断缴费前后视为连续参保。中断补缴后12个月内,按下列办法享受医疗保险待遇：连续参保（含视同缴费年限）不满6个月的,由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的,由统筹基金支付的最高限额为2万元；24个月以上的,统筹基金最高支付限额为正常职工的50%。中断补缴后正常缴费满12个月以上的,按正常参保人员享受医保待遇。
本人不愿补缴的,中断缴费前后不视作连续参保,连续参保时间重新计算,待遇享受按照第十六条执行。
第二十三条 用人单位连续三个月以上未按时缴纳基本医疗保险费,且未申报办理医保关系注销手续的,造成参保职工无法正常享受医保待遇和正常参保缴费的,允许参保职工本人提出申请,经医疗保险经办机构审核确认后,以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为基数清欠医疗保险费后终止与原用人单位医保关系,并以灵活就业人员身份接续医保关系。
第二十四条 参保人员在我市范围内跨县区转移的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限（含视同缴费年限）累计计算。
第二十五条 从外统筹地区调入我市的参保人员,转入后达到法定退休年龄并办理退休手续时,累计缴费年限（含实际缴费年限和视同缴费年限）应满25年,且在我市实际缴费年限达到10年的,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
经组织（人事）部门批准调入我市机关、事业单位的工作人员以及在我市医疗保险制度建立时即2001年1月1日前转入我市的人员不受实际缴费年限10年限制。
参保人员转入我市前中断参保的,根据中断时间和补缴情况参照上述第二十二条执行。
第二十六条 职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗不能重复参保,也不能重复享受待遇。
已参加职工医保、城镇居民医保或新农合的参保人员,要跨制度转移至居民医保或新农合的,必须从新年度开始跨制度转移医保关系；已参加城镇居民医保或新农合的参保人员,要跨制度转移至职工医保的,其年度内已发生的城镇居民或新农合医保费用视同职工医保费用累计计算,待遇按职工医保有关规定执行。
第八章 基本医疗保险医疗服务管理
第二十七条 定点医疗机构和定点零售药店实行统一管理,具体办法由市人力资源和社会保障局制定。
第二十八条 各级医疗保险经办机构根据管理服务的需要,可以与获得定点资格的医疗机构、零售药店签订服务协议,规范医保服务行为。
第二十九条 参保人员可凭本人的社会保障卡（市民卡）到当地定点零售药店和定点医疗机构结算,具体办法由市人力资源和社会保障局制定。
社会保障卡（市民卡）遗失补换按规定收取制作成本费。
第九章 基本医疗保险基金管理和监督
第三十条 基本医疗保险基金存入财政专户,专款专用,不得侵占挪用。
第三十一条 各级医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的统一征缴、管理和支付,并建立健全预决算制度、财务会计制度、财务预警分析制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费列入同级财政预算,不得从基金中提取。
第三十二条 各级人力资源和社会保障部门、财政部门、审计部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。各级医疗保险经办机构按照职责范围负责本行政区域内的基本医疗保障日常监督和稽查工作。
卫生、财政、税务、食品药品、工商、公安、民政、教育、价格等行政管理部门按照各自职责,配合做好基本医疗保险基金的管理和监督工作。
第十章 建立职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险制度
第三十三条 我市建立职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险制度,由市医疗保险经办机构统一办理职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险。所需费用由用人单位或职工（个人）和医保统筹基金共同负担,为方便参保人员及时缴费,医保中心可以从参保人员个人帐户中扣缴。享受公务员医疗补助的参保人员,由公务员医疗补助经费支付。已改制、关闭、破产、撤销的企事业单位已按原规定缴纳一次性预留医疗保险费的退休人员个人应缴纳的大额医疗费用补充保险保险费由统筹基金支付。
第三十四条 用人单位在参加基本医疗保险的基础上,可以为其职工建立商业补充医疗保险。建立商业补充医疗保险在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中开支,也可从工资结余和公益金中开支。福利费、工资结余和公益金不足列支部分,经同级财政部门核准后列入成本。
第十一章 附 则
第三十五条 我市离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗保险待遇以及退休劳模、公务员医疗补助按相关规定执行。
第三十六条 原参加我市城镇职工大病医疗保险和城镇职工住院医疗保险的,继续按原规定执行。并逐步将城镇职工大病医疗保险和城镇职工住院医疗保险向职工“统帐结合”基本医疗保险并轨。
第三十七条 本实施细则中“统筹基金最高支付限额”含起付标准、按比例自付费用。
第三十八条 本实施细则由福州市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十九条 本实施细则从发布之日起施行,原规定与本《实施细则》规定不一致的,按本《实施细则》规定执行。
福州市人民政府办公厅
2013 年 12 月 6 日
