一、政策名称
《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》
二、政策制定背景和依据
我市于2001年建立职工医保，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用。2008年广东省出台了《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》(粤劳社发〔2008〕18号)，按照“基层、基本、机制”原则，即充分利用基层卫生资源，解决群众最基本的普通门诊费用负担，促进建立基层首诊、双向转诊就医新机制，在全省范围开展普通门诊统筹工作。我市于2008年同步出台了《清远市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》，在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求。随着我市基本医疗保险实现城乡一体化和市级统筹，2010年印发《清远市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》(清府办〔2010〕77号)。
现阶段个人账户功能已逐步被门诊共济保障替代，但仍存在个人账户资金沉积过多、监管难，普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足的问题。因此，为进一步健全职工医保门诊共济保障制度，更好提高职工医保参保人员门诊保障水平，2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)明确规定：“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。2021年12月，广东省出台了《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)，进一步建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，要求各地市进一步完善政策、加强管理，同步调整普通门诊统筹和个人账户政策，出台实施细则并执行。
三、《实施细则》的主要内容
《实施细则》共有5章29条。第一章是总则，包括制定依据、基本原则、统筹层次和结算规定、保障对象、保障年度、基金筹集、各部门职责等7条内容。第二章是门诊共济保障待遇，包括待遇水平、异地“一站式”结算规定、异地长期普通门诊待遇享受规定、支付范围、资金使用、门特待遇享受规定、不予支付范围等7条内容。第三章是个人账户，包括计入办法、划拨支付、使用范围、限制范围和各类处理等5条内容。第四章是管理服务，包括定点医疗机构管理规定、卫生站管理规定、协议管理、定点管理、支付方式、服务方式、基金管理、监督管理等8条内容。第五章是附则，包括调整权限、实施时间等2条内容。其中重点内容如下：
(一)《实施细则》明确了起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策。
1.我市职工医保普通门诊统筹不设起付标准。
2.在职职工发生的政策范围内医疗费用，选定一级及以下医疗卫生机构支付比例为85%，选定二级医疗卫生机构为70%，选定三级医疗卫生机构为55%，退休人员支付比例相应提高5%。
3.参保人在本人选定的一级及以下普通门诊定点医疗机构(含已开展定点普通门诊业务的二级或以上医疗机构)就诊的，不设年度最高支付限额;在本人备选二级及以上定点医疗机构就诊的，年度最高支付限额(含医疗救助支付部分)为400元。
(二)《实施细则》明确了个人账户的计入办法和使用范围。
1.在职职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金;职工退休人员医保个人账户由职工医保统筹基金按每月113元定额划入。
2.个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女以下费用：在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费;参保人本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用;在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用;城市定制型商业医疗保险等补充医疗保险缴费;其他符合国家、省规定的费用。同时强调，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
(三)《实施细则》明确了职工医保普通门诊选点规定。
1.全市一级定点医疗机构(含已开展定点普通门诊业务的二级及以上医疗机构)均可作为普通门诊定点医疗机构。
2.二级及以上医疗机构不作为普通门诊定点医疗机构，仅作为普通门诊备选医疗机构，收费标准按医保结算等级执行。
3.二级及以上定点医疗机构开展定点普通门诊业务的，必须设立独立普通门诊部，单独运作、独立核算，并执行一级定点医疗机构普通门诊收费标准。
4.同时设立定点普通门诊和备选门诊的定点医疗机构要完善诊区分立、收费标准以及系统设置。
(四)《实施细则》明确“通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇”。也就是说，本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，不新增单位和个人的缴费，在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实施了制度转轨，提升了制度效能。
四、《实施细则》的适用时间
《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》自2022年9月1日起实施，有效期3年。
