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2023年宁波职工医保门诊待遇大汇总 宁波职工门诊报销比例

来源: 更新时间:2023-12-05 15:43:58
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  2023年宁波职工医保门诊待遇大汇总

  宁波市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)门诊待遇分为两种,分别是普通门诊待遇门诊特病待遇

  普通门诊待遇

  在开始介绍,先带大家一起了解一下几个相关医保专有名词——什么是职工医保中常常提到的“账户段”、“自负段”和“共付段”。

  职工医保制度建立之际,即同步建立了门诊统筹制度,设立账户段、自负段和共付段三段式门急诊保障模式。

  “账户段”——即在一个医保年度内职工医保参保人员门(急)诊就医发生的符合基本医疗保险支付的医疗费用,先由参保人员个人当年账户基金支付。

  “自负段”——在个人当年账户资金用完后,参保人发生的符合基本医疗保险支付的门(急)诊医疗费用在达到起付标准、进入医保基金支付之前,按照规定,这一段医疗费完全由个人自付。

  “共付段”——超出起付标准以上发生的符合基本医疗保险支付的门(急)诊医疗费用,由医疗保险基金和参保人员共同负担的部分。

  我市职工医保参保人员,普通门诊报销比例根据具体情况划分为三档:分别为45周岁以下在职职工、45周岁(含)以上在职职工和退休人员。

  ① 45周岁以下在职职工

  ·普通门诊先由个人账户当年计入资金支付;

  ·当年账户用完后,进入自负段,本人负担900元(可用历年账户余额支付);

  ·年度内自负累计超过起付标准后,进入共负段,医疗费根据医院类别,由统筹基金和个人按不同比例分担。

  具体待遇如下:

  举个例子

  王女士今年40岁,医保当年账户资金余额为4000元,一次感冒去医院看病,检查和药品医保规定范围内的费用一共80元,那么王女士医保结算后当年账户资金余额减少80元即可。

  ② 45周岁以上在职职工

  · 普通门诊先由个人账户当年计入资金支付;

  · 当年账户用完后,进入自负段,本人负担600元(可用历年账户余额支付);

  · 年度内自负累计超过起付标准后,进入共负段,医疗费根据医院类别,由统筹基金和个人按不同比例分担。

  具体待遇如下:

  举个例子

  陈先生今年50岁,医保当年账户资金余额为4000元,在6月份的时候已经将当年账户使用完毕,8月去医院看病,检查和药品医保规定范围内的费用一共120元,那么,陈先生目前处于自负段,这120元需要陈先生全部本人负担。如果此时陈先生的历年账户余额还足够支付,即直接从历年账户余额扣除,如果陈先生的历年账户余额不足,陈先生需要现金支付120元。

  ③ 退休人员

  · 普通门诊先由个人账户当年计入资金支付;

  · 当年账户用完后,进入自负段,本人负担300元(可用历年账户余额支付);

  · 年度内自负累计超过起付标准后,进入共负段,医疗费根据医院类别,由统筹基金和个人按不同比例分担。

  具体待遇如下:

  举个例子

  王大叔,今年70岁,已经退休,平时患有基础性疾病,在8月份的时候已经将当年账户使用完毕,并且300元门诊起付标准也已支付,9月份同样一次感冒去医院看病,检查和药品医保规定范围内的费用一共80元,如果王大叔是去社区医院就诊,那么,合规费用80元的92%由医保基金支付,个人自付仅需6.4元;如果王大叔去三级医院就诊,那么,同样80元的合规费用,基金支付75%,个人自付需要20元。

  门诊特病待遇

  门诊特殊病种治疗具体项目有以下9类:

  (1)恶性肿瘤治疗(指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用,及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用);

  (2)重症尿毒症透析治疗;

  (3)器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗;

  (4)双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症(老年痴呆症)、精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗(这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医);

  (5)系统性红斑狼疮治疗;

  (6)再生障碍性贫血治疗;

  (7)血友病治疗;

  (8)肺结核(包括耐多药肺结核)治疗;

  (9)癫痫治疗。

  我市职工医保参保人员进行特殊病种治疗项目门诊治疗时,个人自付8%,统筹基金支付92%。已办理特殊病种医保备案手续的参保人员,住院治疗时不设置起付线,按住院待遇结算。

  门诊特殊病种治疗应事先办理备案手续,由指定医院副主任及以上职称医师(精神病特病治疗由专科医师)提出诊断治疗意见,填写《享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表》,在宁波市就诊人员由定点医院医保职能部门通过医保系统,为参保人员代办备案手续。异地居住人员可根据出院小结或病理切片报告,通过浙江政务服务网、浙里办APP或小程序办理。

  政策来源:宁波医疗保障, 原文https://mp.weixin.qq.com/s/N2y-ciq1Y_9TuY4WNKvQlw

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TAG:医保  账户  门诊  当年  待遇  

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