2023宝鸡职工医保门诊共济政策主要内容
(一)改革职工医保个人账户计入办法。根据中省文件规定，在职职工个人账户由个人缴纳的医疗保险费用计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为当年基本养老金平均水平的2%。在职转退休，从办理享受退休人员医保待遇的次月起为其变更个人账户计入标准。灵活就业人员政策不变，享受职工医保门诊统筹待遇。
(二)严格个人账户使用管理。
1.个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
2.推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
3.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
4.个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。职工去世后，个人账户结余资金可一次性拨付给其合法继承人。
(三)增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保职工门诊保障待遇。
(四)职工医保普通门诊统筹待遇标准。职工医保普通门诊统筹在定点医疗机构实行即时结算。参保职工就医购药时，应出具本人医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证等参保凭证。
一个自然年度内，参保职工发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用起付标准为一级医院50元/次、二级医院60元/次、三级医院100元/次;最高支付限额在职职工500元，退休职工900元，普通门诊医疗统筹年限额不予结转;统筹基金支付比例在职职工为一级医院60%、二级医院55%、三级医院50%，退休职工为一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%。
(五)加强管理与监督。完善管理服务措施，市医保经办机构负责建立统一规范的普通门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。完善医保定点机构管理和考核办法，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行。
