铜川市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法
第一章总 则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(陕政办发〔2022〕2号)有关要求，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 本办法适用于全市职工医保参保人员。
第二章 普通门诊统筹保障机制
第四条 建立职工医保普通门诊统筹保障机制，将参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准规定的普通门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。
第五条 普通门诊统筹起付标准及政策范围内支付比例。
(一)一个自然年度内普通门诊统筹起付线为200元;
(二)在职职工普通门诊统筹支付比例为一级医疗机构(含乡镇卫生院及社区卫生服务中心)70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%。退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。
第六条 设置普通门诊统筹最高支付限额，在职职工年度最高支付限额为800元，退休人员年度最高支付限额为1000元。按月缴费的参保人员年度实际支付限额与缴费月数挂钩，即年度最高支付限额/12×缴费月数。
第七条 职工普通门诊统筹基金年度支付限额仅限本人在当年使用，跨年不结转。
第八条 根据全省统一的职工医保门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)保障政策，规范门诊慢特病病种范围和认定标准。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的慢特病特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，更好减轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者在门诊就医。
第九条 参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。参保人员普通门诊与门诊慢特病、特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、特殊药品待遇，不得重复享受。
第十条 调整门诊特殊检查特殊治疗政策。参保职工门诊使用基本医疗保险诊疗项目中标注为特殊检查特殊治疗的，执行普通门诊统筹待遇标准。
第十一条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制。普通门诊费用暂按项目付费，实施期间付费政策发生调整的，按照调整后政策执行。积极探索对基层医疗服务实行按人头付费机制。支持定点医疗机构在门诊开展中医药传统特色疗法。
第三章 个人账户
第十二条 个人账户计入办法。
(一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
(二)退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年全市退休人员基本养老金平均水平的2%左右，每人每月划入75元。个人账户划入标准按照国家和省上政策要求，实行动态调整。
(三)调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。
(四)在职转退休，按年参保缴费的从次年起为其变更个人账户计入比例和标准，按月参保缴费的从次月起为其变更个人账户计入比例和标准。
第十三条 个人账户支付范围。
(一)主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
(二)可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
(三)逐步推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
(四)个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
