根据国家和福建省的统一部署， 2023年1月1日，《厦门市职工医疗保险实施细则》（以下简称《职工医保细则》）和《厦门市城乡居民医疗保险实施细则》（以下简称《居民医保细则》，上述两个细则统称《细则》）正式实施。《细则》统一了外来职工与本市职工医保政策、简化了门诊报销流程，增强了门诊共济保障功能。
一、《职工医保细则》统一了本市和外来职工医保，不再区分本市、外来参保身份，所有在职职工统一缴费率和缴费基数上下限吗?
是的。为进一步保障外来职工权益，此次政策调整统一了外来职工和本市职工医保政策，《职工医保细则》不再区分外来或本市职工参保身份。
根据国家和福建省要求，所有在职职工执行全省统一的职工医保缴费率和缴费基数上下限，其中用人单位缴费率为7.5%、职工个人缴费率2%，享受同等的医保待遇。同时，2023年1月至12月单位缴费率降低1个百分点，即按6.5%缴纳。
缴费基数上下限按全省统一规定执行，即职工本人上年度月平均工资低于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以上年度省平均工资的60%作为缴费基数;超过上年度省平均工资300%以上的，以上年度省平均工资的300%作为缴费基数。
二、《职工医保细则》统一外来、本市职工缴费后，参保人将享受同等医保待遇。与之前相比，外来职工医保待遇有什么变化?
统一外来、本市职工缴费后，所有参保职工享受同等的职工医保待遇。外来职工与原来相比，医保待遇变化主要有：
一是不再单独设置门诊最高支付限额。与本市职工一样，一个年度内，外来职工门诊和住院医疗费用基本医保统筹基金最高支付限额合计为10万元。
二是不再设置参加大病保险的参保门槛。不再要求外来职工须连续缴费满2年才可参加大病保险，而是与本市职工一样，参加基本医保的同时参加大病保险。
三是不再限制大病保险仅保障住院医疗费用。外来职工发生的门诊或住院医疗费用，都按规定予以保障。
四是享受与本市职工一样的基层门诊就医政策。
三、今后持有效居住证的外地户籍灵活就业人员也能以个人身份参加本市职工医保了吗?
是的。《职工医保细则》放开了灵活就业人员参加职工医保的户籍限制，统一了外来和本市人员的参保条件，只要是法定劳动年龄内的本市有效居住证持有人(含港澳台人员)，属于无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员，都可以个人身份参加职工医保。
四、国家和福建省出台的门诊共济保障机制文件都规定了改进职工医保个人账户计入办法，我市《职工医保细则》是否按照国家和省规定执行?
是的。我市《职工医保细则》严格按照国家和福建省的规定执行，主要有：
1.在职职工个人缴纳的基本医保费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，与现行政策一致;单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金。
2.退休人员个人账户调整为由统筹基金按定额划入，根据规定划入金额按当地实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定，我市退休人员个人账户定额划入标准为每人每月110元。
五、今后职工医保个人账户划拨方式从按年预划拨改为按月划拨了吗?
是的。按照福建省统一的模式，我市职工医保个人账户划拨方式从按年一次性预划拨改为按月划拨。
也就是说，从2023年1月起，按照新的个人账户计入办法，在职职工个人账户计提从每年度初一次性预划拨全年12个月的资金，改为按月划拨，全年的计提金额分摊到每个月;退休人员个人账户每月按定额110元划入。
需补充说明的是，职工医保个人账户每月会自动扣除大病保险保费7元，退休人员个人账户每月实际到账103元。
六、《职工医保细则》改进了职工医保个人账户计入办法，调整了统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济能力，那门诊统筹政策是否有相应调整呢?
有调整。改革前，门诊医疗费报销执行“三段式”模式，即参保人门诊就医须先用完个人账户资金，再支付门诊起付标准后，方可进入统筹报销。改革后，《细则》将门诊统筹报销模式由“三段式”简化为“两段式”，参保人无须用完个人账户的资金，只要达到起付标准即可由统筹基金按比例报销，个人账户资金可用于抵付门诊起付标准及起付标准以上个人自付医疗费用。
通过简化门诊报销流程，扩大了享受统筹基金的人群，提升了参保人门诊保障水平。
七、《职工医保细则》对个人账户的使用范围进行规范，今后是不是没有健康账户了?原来健康账户的使用功能还存在吗?健康账户里的钱去哪里了?
根据国家和福建省规定，《职工医保细则》将健康账户并入个人账户，健康账户资金全部划入个人账户内，并根据国家、省关于个人账户使用范围的有关规定，规范个人账户使用范围。
今后，个人账户可用于支付在定点医疗机构就医发生的所有应由个人负担的医疗费用;在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
另外，参保人员可与参加福建省基本医疗保险的父母、子女、配偶等直系亲属建立家庭共济账户，用于支付家庭成员在定点医药机构就医购药发生的个人负担医药费用和缴纳居民医保费等，提升家庭健康综合保障。
八、福建省制定了统一的基层门诊就医优惠政策，《细则》是否也执行?
是的。《细则》按照全省统一要求，将原来“参保人在我市基层定点医疗机构门诊就医享受500元统筹基金报销政策”规范为：在基层公立定点医疗机构门诊就医，使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物发生的医疗费用，不设起付标准，直接由统筹基金按比例报销，不再受限于500元的限额。
规范后，与全省政策保持一致，减轻了参保人特别是慢病、多发病、常见病患者的医疗费用负担。
TAG:
