《徐州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读
一、文件起草背景
2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，2021年12月，省政府办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(苏政办发〔2021〕108号)，对建立健全职工医保门诊统筹制度、调减个人账户提出了明确的工作要求，为此我们需要按照省政府统一确定的时间表和路线图，研究制定我市具体落实办法，并自2023年1月1日起实施。
二、文件主要内容
(一)参保人员在符合规定的定点医疗机构和A级定点零售药店发生的基本医疗保险政策范围内的门诊费用，纳入门诊统筹基金支付范围。2023年1月1日起，一个统筹年度内门诊统筹起付标准为700元，享受退休人员医保待遇的人员按以上标准的50%执行。参保人员在一级医疗机构(含一级以下医疗机构)和A级定点零售药店就医、购药，按75%补助;在二级医疗机构(含县级医院，下同)，按65%补助;在三级医疗机构，按60%补助。退休人员在上述比例基础上提高10个百分点。一个统筹年度内，政策范围内医疗费用的最高支付限额为7000元。
(二)规范职工医保门诊慢特病保障。执行全省统一的门诊慢特病制度，我市不再自行增加门诊慢特病病种。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，参照住院待遇进行管理。
(三)改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
(四)规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大病保险、长期护理保险等的个人缴费和购买符合条件的商业健康保险，可以支付副主任医师、主任医师(含享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家)门诊诊察费超出普通门诊诊察费的部分，副主任医师、主任医师门诊中医辩证论治费(含享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家)超出普通门诊中医辩证论治费的部分;本人家庭医生签约服务费的个人自付部分。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
(五)完善配套机制。强化对医疗行为和医疗费用的监管，健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，严肃查处冒名就诊、超标准收费等违法违规行为。通过实施门诊总额预算管理、推进家庭医生签约服务、完善差异化的医保支付机制，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革，创新医保支付政策和管理。
三、政策执行时间
本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。
